ADHESION INDIVIDUELLE

NOM............................................................. PRENOM .....................................................

Adresse.......................................................................................................................

(Code postal )................................ Ville ........................................................................

Pays..................................

adresse courrièle : .................................................

• Autorisez-vous la publication de votre nom ? 
• Autorisez-vous la publication de votre photo ?

Veuillez préciser :

•  vos actions passées ou actuelles pour l'environnement, ou ce à quoi vous êtes sensible en 3 lignes maximum
• votre souhait pour les années à venir en 5 lignes maximum

ADHESION D'UNE ASSOCIATION

Nom de l'Association................................................................................................

Adresse....................................................................................................................

(Code postal )................................ Ville .....................................................................

Pays..................................

Nom du responsable ......................................................

adresse courrièle .......................................

Site Internet : .............................................

• Autorisez-vous la reprise d'informations publiées dans votre site Internet ? 
• Autorisez-vous la publication de photos relatives à votre association ?

Veuillez préciser :

• la date à laquelle l'organe dirigeant a décidé d'adhérer au CILAME
• les actions passées ou actuelles pour l'environnement en 10 lignes maximum
• vos souhaits pour les années à venir en 5 lignes maximum