Meiner Verantwortungen
bewusst und bereit, die Anerkennung melner Rechte als
Mitglied der Weltgemeinschaft zu erlangen, ersuche ich
Sie, unter voller Beibehaltung meiner
Nationalität, als Weltbürger oder
Weltbürgerin eingetragen zu
werden.
NAME : Herr, Frau _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _
MÄDCHENNAME _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _
VORNAME _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _
GEBURTSDATUM _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _
GEBURTSORT _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _
VOLLSTÄNDIGE ADRESSE _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
POSTLEITZAHL UND LAND _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ DEN _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ (Datum)